Катетеризация центральных вен: подключичной и яремной

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Врачи отмечают, что катетеризация центральных вен, как подключичной, так и яремной, является важной процедурой в современной медицине. Она позволяет обеспечить доступ к центральной венозной системе для введения лекарств, проведения гемодиализа и мониторинга гемодинамики. Специалисты подчеркивают, что выбор между подключичной и яремной катетеризацией зависит от клинической ситуации и состояния пациента. Подключичная катетеризация часто предпочтительна из-за ее меньшей инвазивности и низкого риска осложнений, однако яремная катетеризация может быть более удобной в некоторых случаях, особенно при наличии анатомических особенностей. Врачи также акцентируют внимание на необходимости соблюдения строгих асептических условий и тщательной подготовки пациента, чтобы минимизировать риск инфекций и других осложнений. В целом, правильный подход к катетеризации центральных вен может значительно улучшить исходы лечения и повысить качество медицинской помощи.

Катетеризація правої підключичної вени.Catheterisation vena subclavia dextra#12

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм. фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
  Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация центральных вен, таких как подключичная и яремная, вызывает множество мнений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие врачи отмечают, что эти процедуры являются важными для обеспечения доступа к центральной венозной системе, особенно в экстренных ситуациях или при длительной терапии. Однако некоторые пациенты выражают опасения по поводу возможных осложнений, таких как инфекция или тромбообразование.

Опытные медсестры и врачи подчеркивают важность соблюдения стерильности и правильной техники выполнения процедуры, что значительно снижает риски. В то же время, пациенты часто отмечают, что предварительное объяснение процесса и его целей помогает снизить уровень тревожности. В целом, катетеризация центральных вен воспринимается как необходимая, но требующая внимательного подхода и профессионализма.

Техника катетеризации подключичной вены

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Вопросы по теме

Добрый день, я съездил сегодня в институт Петровского -торакальному хирургу. Хирург сказал: мне еще повезло, по анализам крови и моему заболеванию анестезиолог не имел права лезть ко мне с катетером. Я взял свою историю болезни в больнице (где меня покалечили) и увидел, что мою подпись(согласие пациента на подкл. катетеризацию ) врачи подделали-я не подписывал. Хочу узнать ваше мнение как профессионала? Подавать мне жалобу на анестезиолога в прокуратуру или нет? Мне назначили контрольное кт. И У меня появились спайки в правой плевральной области.

павел 07.12.2016 08:21

Добрый день. Можно я задам еще вопрос чтобы знать на будущие. Почему анестезиолог мне не поставил катетер в руку-глубокую вену? Это разве опаснее чем под ключицу? Я нашел информацию только про под бедренную и ее осложнения. Я видел один раз у пациента катетер в руке в глубокой вене. Если можно прикрепите ссылку с каким осложнением можно столкнутся если катетер установить в руку. Для меня это теперь очень актуально. Мне после правост. гемоторакса можно устанавливать катетер с правой стороны? Я понял ,что с лева еще опаснее. С уважением, павел.

павел 01.12.2016 02:45

Спасибо за ответ и терпение.

павел 29.11.2016 03:10

Извините за глупые вопросы. Я конечно разговаривал с врачами ,врачи по разному мне говорят: тяжелая травма или нет. Если я сделаю позже КТ грудной клетке. Можно вам написать заключение КТ? Возможно моя жена договорится со знакомым врачом в 28 больнице на таганке. Если не договорится Вы не могли бы подсказать хорошую клинику с хорошим торакальным хирургом и чтобы грамотно сделали кт и его расшифровка? Спасибо.

Можно еще один вопрос? Если прошло 10месяцев после гемоторакса есть еще опасность ,что у меня может быть эмпиеме плевры.

павел 25.11.2016 16:15

Спасибо за ответ и поддержу.

Я хотел спросить: какой лучше сделать снимок чтобы увидеть 100процентов спайки в плевре? Или спайки трудно определить? С уважением, павел.

павел 25.11.2016 02:19

Большое спасибо за ответ. Мои нервы на пределе, был здоровый теперь спайки, панкреатит прошел ,панкреатит был от вина(1рюмки) завязал с вином и все прошло. Не пойму зачем врач полез с катетером. Скажите пожалуйста на КТ или рентгене можно увидеть спайки в плевре? И можно со спайками нормально жить. Когда меня выписали в моей плевре было примерно 50-100гр крови ,вдавлен или утоплен кровью нижний угол легкого.

Добрый день, в больнице решили меня интенсивно прокапать от панкреатита. установили подключичный катетер с права и проткнули мне глубокую вену ,за 40мин я потерял 1200л крови в плевральную полость ,первый дренаж в слепую в области лопатки ,но катетер не вытаскивали ,мою кровь собрали в пузырки из под физ раствора и залили обратно в катетер .второй дренаж после узи с промыванием шприцом легкое сразу раскрылось. это было в больнице ЦКБ волынка. стала болеть правая сторона .но все меньше и меньше прошло 10месяцев. я делаю дых гимнастику и хожу в парк с палками 9скандинавская походка) диагноз правосторонний гемоторакс. Скажите пожалуйста: у меня буду спайки в плевре или нет? и какой процент, я худощавого телосложения мне 41год.

Ключичный катетер просто вырвали ,возникли боли в груди через два месяца боли прошли ,а вот теперь через 5лет ,снова боли ,во всей правой груди в области сердца .не знаю что делать .

Действие специалиста когда катетеризация осложняется проколом подключичной артерии

Ультразвуковая навигация сосудистого доступа. Базовые навыки In-Plane & Out-of-Plane катетеризации.

Вопрос-ответ

Можно ли ставить катетер в яремную вену?

Катетер могут устанавливать в крупные вены шеи (во внутреннюю яремную вену), верхнего отдела грудной клетки (в подключичную вену) или паховой области (в бедренную вену).

Почему ставят подключичный катетер?

Катетер подключичный одноразовый стерильный предназначен для катетеризации подключичной вены при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, введении больших объемов крови, кровезаменителей и иных жидкостей в течение длительного времени в стационарных условиях лечебных учреждений.

Что такое катетеризация центральных вен?

Под катетеризацией центральных вен подразумевается установка катетера в верхнюю или нижнюю полые вены, реже в правое предсердие через магистральные вены — как правило, подключичную, внутреннюю яремную, бедренную или плечеголовной ствол.

Чем отличается периферический катетер от центрального?

Венозные катетеры бывают двух видов – периферические и центральные. Периферический венозный катетер предназначен для введения лекарственных средств в периферические вены: область головы, шеи и рук. Центральный венозный катетер устанавливается в центральные вены: бедренная, подключичная и яремная.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением катетеризации центральных вен обязательно ознакомьтесь с анатомией области, где будет осуществляться процедура. Это поможет избежать повреждения важных структур и снизит риск осложнений.

СОВЕТ №2

Обязательно используйте асептические техники во время процедуры. Это включает в себя тщательную обработку кожи антисептиком и использование стерильных инструментов, чтобы минимизировать риск инфекций.

СОВЕТ №3

Перед катетеризацией убедитесь, что у вас есть все необходимые инструменты и материалы под рукой. Это включает в себя катетеры, иглы, шприцы, перевязочные материалы и средства для фиксации катетера, чтобы избежать задержек во время процедуры.

СОВЕТ №4

После катетеризации внимательно следите за состоянием пациента и местом введения катетера. Регулярно проверяйте на наличие признаков инфекции, тромбообразования или других осложнений, чтобы своевременно реагировать на возможные проблемы.