Диабет – это эндокринное заболевание, зачастую – генетическое, передающеесяпо наследству. Кроме определенных проблем, сопровождающих диабет первого типа, можно выделить диабетическую гангрену – некроз тканей конечностей. Отмирание тканей происходит как на руках, так и на ногах больного, что приводит к ампутации органа.
Диабет, как заболевание, носит универсальный характер, преимущественно проявляясь в отдельных органах и тканях. Так, например, при выраженных изменениях в капиллярной сети почек возникает диабетическая нефропатия (болезнь Киммельстил-Уилсона). При преимущественном поражении сетчатки глаз развивается ретинопатия. В тех же случаях, когда выраженная патология сосудистого микроциркуляторного русла наблюдается преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, говорят о микроангиопатии этой области, которая может трансформироваться в диабетическую гангрену.
В связи с увеличением населения земного шара возрастает и число больных сахарным диабетом. Так, если в 1983 году сахарным диабетом страдало, согласно данным ВОЗ, 50 млн. человек, то к 2000 году прогнозируется возрастание числа больных этим эндокринным заболеванием до 100 млн. Естественно, прогрессирующее увеличение числа больных сахарным диабетом создает многие сложные медицинские и социальные проблемы.
Гангрена – осложнение диабета
Наиболее частыми и опасными для жизни осложнениями сахарного диабета являются поражения сосудов и гнойно-некротические поражения нижних конечностей. Благодаря инсулинтерапии летальность от диабетической комы уменьшилась с 47,7 до 1,2%. В то же время от сосудистых осложнений она возросла с 21,1 до 77%. В основном, летальность обусловлена диабетическими гангренами нижних конечностей, ампутация которых составляет 30—35% из всех больных с инсулиновой недостаточностью.
Прогноз еще более удручает, если учесть, что почти у каждого второго больного после ампутации через 2 – 3 года приходится ампутировать и другую конечность. Это связано с тем, что при сахарном диабете отмечается генерализованное поражение сосудистого русла, в первую очередь развивается микроангиопатия, которая играет ключевую роль в нарушении трофики и развитии ишемии.
Диабетическая гангрена является серьезным осложнением сахарного диабета, и врачи подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения. Основной причиной развития гангрены у пациентов с диабетом является нарушение кровообращения и снижение иммунной функции, что делает ткани более уязвимыми к инфекциям. Высокий уровень сахара в крови способствует повреждению нервов и сосудов, что приводит к снижению чувствительности и нарушению заживления ран. Врачи отмечают, что профилактика играет ключевую роль: регулярный контроль уровня глюкозы, уход за ногами и своевременное обращение к специалистам могут значительно снизить риск развития гангрены. Важно помнить, что раннее вмешательство и комплексный подход к лечению могут спасти конечности и улучшить качество жизни пациентов.
Причины гангрены конечностей во время диабета
Основная причина ишемии при диабете связана со снижением перфузионного давления в артериальной магистрали дистальнее зоны окклюзии, либо в нарушении микроциркуляторного кровообращения. В свою очередь, исчезновение градиента давления между артериальным и венозным отделами капиллярного русла сопровождается венозным стазом, стойкими локальными нарушениями микроциркуляции и обменных процессов в тканях. Как следствие этих трофических расстройств, возникают язвенно-некротические нарушения в дистальных отделах нижних конечностей.
В свою очередь, гиперлипидемия, нарушение биосинтеза жирных кислот, диспротеинемия, активация процессов перекисного окисления липидов, дисбаланс некоторых микроэлементов, а также – накопление в крови контринсулярных гормонов, кининов, простагландинов усугубляют нарушения транскапиллярного обмена и способствуют появлению дистрофических изменений в тканях нижних конечностей больного сахарным диабетом. Развитие микроангиопатий связано также и с тканевым ацидозом и хроническим ДВС-синдромом – гиперкоагуляцией и микротромбозом.
Известно, что у 20-25% больных сахарным диабетом даже при неудовлетворительном гликемическом контроле не наблюдается тяжелых сосудистых осложнений. Напротив, в 5% случаев выраженные микроангиопатии развиваются при умеренной гликемии и может даже быть первичным проявлением сахарного диабета. На иммунный механизм сосудистых повреждений указывает повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов с HLA-DR. Активация клеточною звена иммунной системы не связана с бета-клетками поджелудочной железы. Иммунные комплексы, состоящие из инсулина и антител к ним, находят в базальной мембране капилляров сетчатки и почек.
Отмечена и перекрестная реакция антител с гепаринсульфатом базальных мембран-капилляров, что позволяет предположить значимость антител к ДНК I типа для развития диабетических нефропатий. Характерное для сахарного диабета нарастающее сужение просвета капиллярного русла, изменения реологических и адгезивных свойств крови, образование микротромбов при нарушении ее фибринолитической активности являются теми компонентами, которые в конечном итоге дают клинику осложненных микроангиопатий.
Почему гангрена не болит
Отсутствие боли при диабетической гангрене объясняется ранней гибелью чувствительных рецепторов в результате метаболического ацидоза, который развивается вследствие расстройств углеводного обмена, капиллярного кровообращения, гипоксии. Многие больные не подозревают о том, что они страдают сахарным диабетом и лишь появление гангрены пальцев стоп заставляет их обратиться к врачу, который при обследовании впервые диагностирует инсулиновую недостаточность. Возникновению диабетической гангрены способствуют различные микротравмы, мозоли, потертости, вросшие ногти, отморожения, ожоги от грелок. К факторам риска относят также алкоголизм, курение, частые невриты. Однако непосредственную причину перехода микроангиопатий в гангрену часто не удается определить, так как заболевание развивается незаметно.
Нерегулярное лечение сахарного диабета, частая его декомпенсация предрасполагают к возникновению и прогрессированию диабетических гангрен. Это подтверждают и наши данные по наблюдению за 450 больными диабетическими гангренами нижних конечностей, перенесших оперативное вмешательство. Установлено, что инсулин или сахаропонижающие препараты регулярно получали только 27% больных, периодически — 51% и совершенно не получали антидиабетическое лечение — 22%. Именно у пациентов последней группы отмечены быстрое распространение гнойно-некротического процесса (влажная гангрена) на голень, тяжелая декомпенсация сахарного диабета (у 21%) и высокая летальность.
Диабетическая гангрена — серьезное осложнение, возникающее у людей с сахарным диабетом. Основной причиной ее появления является нарушение кровообращения и снижение чувствительности в конечностях, что приводит к травмам и инфекциям. Многие пациенты отмечают, что не всегда осознают опасность мелких порезов или мозолей, которые могут перерасти в гангрену. Важно помнить, что высокие уровни сахара в крови способствуют замедлению заживления ран и повышают риск инфекций. Врачи настоятельно рекомендуют регулярно проверять состояние ног и обращаться за медицинской помощью при первых признаках воспаления. Профилактика включает в себя контроль уровня глюкозы, правильный уход за кожей и ношение удобной обуви. Забота о собственном здоровье и регулярные осмотры у специалиста могут значительно снизить риск развития этого опасного состояния.
Атеросклероз у пожилых людей
У лиц более пожилого возраста с диабетическими ангиопатиями нередко обнаруживают и атеросклеротические изменения в артериях малого, среднего и крупного калибров. Таким образом, при инсулиновой недостаточности могут быть не только микроангиопатии, но и комбинации микро— и макроангиопатий сосудов нижних конечностей (А.С-.Ефимов, 1986; H.Hjortrap, 1983). При сочетании атеросклеротической и диабетической гангрены боль в нижних конечностях носит перемежающий характер, пульс на артериях стоп не определяется.
В последние годы в литературе появился термин — «стопа больного диабетом», или «стопа диабетика».
Диагностика гангрены при диабете
При бактериологическом исследовании посевов с поверхности язвеннонекротического дефекта, как правило, идентифицируется полиморфная микрофлора, в основном золотистый стафилококк или неспорогенные анаэробы. Необходимо подчеркнуть, что микробный состав на поверхности раны и в глубине гнойно-воспалительного очага в большинстве случаев различен.
Несомненный вклад в дальнейшее развитие этого раздела хирургии и эндокринологии представляют исследования Дуанта УЛэмба (1994). В эксперименте и клинике, изучая микрофлору при диабетической гангрене стопы, он установил, что неклостридиальные анаэробы в 10 раз чаще чем аэробы преобладают в гнойной ране. Для выделения анаэробов требуется 7—10 и более дней, при этом они выделяют такие токсины, как коллагеназу, фибри-нолизин, дезоксирибо- и рибонуклеазу.
Автор установил, что при росте бактерий на кости образуется гликокаликс (защитная оболочка), представляющий собой сетчатую структуру из экзополисахаридного полимера, вырабатываемого бактериями. В ней имеется капсула, окружающая бактериальную клетку и «слизь», которая выделяется из клеток и адгезируется с окружающими тканями. Гликокаликс обеспечивает прикрепление микроорганизмов друг к другу с образованием микроколоний и адгезию их в естественной среде — на кости и искусственных протезах. Микроколонии образуют биопленку, состоящую из бактерий и гликокаликса, которые обеспечивают их устойчивость к действию сурфактантов, антибиотиков, антител и делают их невосприимчивыми к фагоцитозу. Указанные данные электронных микросканографических исследований биопленок, покрывающих кости, показали трудность и важную роль гликокаликса в лечении остеомиелита костей при сахарном диабете.
Гангрена при сахарном диабете: лечение
Для ликвидации 80% колоний неклостридиальных анаэробов на поверхности инфицированной кости требуется концентрация клиндамицина, равная 0,25 минимальной подавляющей концентрации (МПК). И только доза препарата, соответствующая МПК 1, оказывалась эффективной. Субингибирующие концентрации клиндамицина способствуют восстановлению и усилению фагоцитоза окруженных гликокаликсом микробов рода Bacteroides.
Механизм разрушения гликокаликса при использовании клиндамицина окончательно не установлен. Однако показано, что под влиянием этого антибиотика гликокаликс теряет свои антифагоцитарные свойства.
Читайте также:
Полученные данные позволяют уяснить причины неэффективности антибиотикотерапии при лечении диабетической гангрены, остеолиемита костей стопы из-за наличия полимикробной микрофлоры с преобладанием неспорогенных анаэробов, трудностей их выделения и идентификации.
Лечение «стопы больного диабетом» — сложная и трудная задача, так как она нередко заканчивается ампутацией. При развитии гнойной деструкции костной ткани лечение должно быть направлено прежде всего на разрыв «феномена взаимного отягощения» путем раскрытия и дренирования гнойного очага. Восстановление нарушенного гомеостаза и, в первую очередь, углеводного обмена, обязательное введение антибиотиков с учетом их чувствительности к микрофлоре и других препаратов составляют комплекс интенсивной корригирующей терапии больных с диабетической гангреной или «стопой диабетика». Своевременно начатая антибактериальная терапия способствует купированию процесса деструкции костей и устранению свищей.
Виды ампутаций при гангрене у диабетиков
Раньше считали, что при диабетических гангренах нужно производить только высокие ампутации бедра. Однако в настоящее время в отличие от атеросклеротической гангрены или гангрены, связанной с тромбозом, нередко выполняют щадящие ампутации. Это значит, что у больных диабетом ампутируют только гангренозные части конечностей, но оставляют окружающие, здоровые ткани. Такой способ поможет организму немного восстановить иммунитет, но не защитит от повторных некрозов, и диабетическая гангрена может возникнуть вновь.
Некоторые врачи при ограниченной диабетической гангрене в качестве начального этапа ликвидации гнойного очага производят трансметатарзальную ампутацию стопы, которую проводят в два этапа: вначале ампутируют фрагмент стопы, а после появления грануляций кожный дефект закрывают аутотрансплантатом. При такой тактике лечения летальность снижается до 1-2%, в то время как при высоких ампутациях она достигала 30-40%.
Лечение влажной гангрены
При поступлении больною с влажной гангреной пораженную конечность обкладывают пузырями со льдом (гипотермия), внутриартериально 1—2 раза в сутки вводят антибиотики широкого спектра действия, разведенные новокаином, вместе с 10—15 тыс. ЕД гепарина. Одновременно внутривенно вливают 2,5—4% раствор гидрокарбоната натрия, раствор Рингера-Локка или другие препараты. Через 1—3 сут в большинстве случаев удается локализовать гангренозный процесс, ликвидировать лимфангоит и в дальнейшем ограничиться ампутацией пальцев, частью стопы или голени. Некрэктомию не следует применять до тех пор, пока не появится четкая демаркационная линия. В целях предупреждения распространения инфекции с пальцев стопы на голень во время экзартикуляции следует пересечь соответствующие сухожилия в пределах здоровых тканей, которые удаляют в дистальном направлении вместе с некротическими тканями ампутированных пальцев стоп.
Симптомы гангрены при диабете
Одним из проявлений «стопы диабетика» являются невропатии, при которых повреждаются вегетативная и соматическая иннервация. При соматической дезиннервации развиваются различной выраженности нарушения болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Эти изменения способствуют частому травмированию кожных покровов стопы. При развитии двигательной дезиннервации наблюдается атрофия мышц стопы. Внешне это проявляется деформацией ее в виде «когтевидной» стопы — фиксированные и согнутые пальцы.
При нарушении вегетативной иннервации развивается дегенерация потовых и сальных желез, ведущая к нарушению терморегуляции стопы, а легкая ранимость сухой кожи является причиной локального некроза.
В результате микроангиопатии сосудов кожи при сахарном диабете и гиперкоагуляции крови развивается так называемый феномен «концевый артериол». Кровоснабжение пальцев стопы остается за счет только одного центрального артериального ствола, так как происходит тромбирование коммуникантных и коллатеральных сосудов. Следовательно, возникающее нарушение кровотока по этой единственной артерии ведет к развитию гангрены пальцев.
Любой гнойный процесс в области центрального подошвенного пространства способен вызвать гангрену второго, третьего и четвертого пальцев стопы. Развитие флегмоны латерального или медиального подошвенного пространства может вызвать гангрену первого и пятого пальцев.
При ненарушенном кровообращении тромбоз артериол развивается только по краям очага воспаления и после его ликвидации наступает реканализация тромбированных сосудов.
Демаркационная линия некроза хорошо выражена, болезненность выражена только вначале развития некроза, когда эти участки имеют багрово-синий цвет. Являясь входными воротами инфекции, эти участки некроза следует из процесса гниения превратить в «мумификацию», используя все методы местного медикаментозного лечения.
Наличие флегмоны тыла стопы не должно служить показанием к ампутации конечности, так как в этом случае удается купировать процесс консервативными мероприятиями. В отличие от атеросклеротической гангрены, при сахарном диабете и гнойно-некротических поражениях стопы возможно выполнение щадящих органосохраняющих операций с формированием опорной стопы.
Наш опыт показал, что ампутацию одного или нескольких пальцев стопы в суставах Шопара или Лисфранка с последующей аутодермопластикой возможно осуществить у 30-35% больных сахарным диабетом при развитии гангренозно-некротического процесса. При этом следует учитывать ряд общих и местных показателей.
Профилактика гангрены при сахарном диабете
Во-первых, сахарный диабет поддается коррекции при интенсивной терапии и иссечении гнойно-некротического очага. Во-вторых, внутриартериальная или внутривенная антибактериальная терапия способствует купированию гнойного процесса и нормализации температуры тела. В-третьих, должна быть хорошая артериализация стопы (сохранение пульса, температура кожи на 1—2° С ниже, чем на голени, хорошая кровоточивость при хирургической обработке гнойно-некротического очага). Наконец, сохранение большей части кожи при незначительном отеке стопы. Использование ультразвука и лазера во время и после операции повышают шанс сохранения культи стопы от повторного некроза и нагноения, в чем мы неоднократно убеждались в своей повседневной работе.
В целях профилактики дальнейшего прогрессирования микроангиопатий и в лечебных целях в начальной стадии диабетической гангрены ряд авторов рекомендуют произвести поясничную симпатэктомию. Однако эта операция часто мало эффективна. При распространенной обширной диабетической гангрене некоторые хирурги считают целесообразным выполнение эпи-нефрэкгомии. Другие хирурги предложили технически сложную операцию — гипофизэктомию с постоянной заместительной терапией. Однако все попытки улучшить состояние больного при диабетических микроангиопатиях (гангренах) путем эпинефрэктомии или гипофизэктомии не дают стойких результатов.
Приостановить дальнейшее прогрессирование поражения сосудов может только длительное и систематическое патогенетическое лечение, включающее назначение оптимальных доз инсулина, сахаропонижающих препаратов, а также лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови и нормализующих процессы гемостаза, КОС и других сторон гомеостаза, крайне неустойчивых при сахарном диабете.
Вопрос-ответ
Почему сахарный диабет вызывает гангрену?
Гангрена ноги у диабетиков – патология, вызванная нарушением кровоснабжения нижних конечностей и недостаточностью кислородной подпитки мышц. Главный первоисточник проблемы – неспособность сосудов выполнять свои основные функции. На поздних стадиях диабета они становятся ломкими и неэластичными, теряя проходимость.
Почему при сахарном диабете гниют ноги?
Диабетическая стопа – это тяжелое осложнение сахарного диабета. Для него характерно язвенно-некротическое поражение суставов и костей, разрушение глубоких тканей из-за нарушения микроциркуляции крови, присоединение инфекции. Состояние развивается на фоне разрушения нервных волокон и окончаний.
Что может спровоцировать гангрену?
Причиной гангрены могут быть отморожения, ожоги, травмы, инфекция, но чаще всего она возникает при недостаточном кровоснабжении органа (подобное состояние называется ишемией). Наиболее часто кровообращение нарушается в нижних конечностях и приводит к омертвению пальцев, стопы или всей ноги.
Почему чернеют ноги при сахарном диабете?
Сахарный диабет. При сахарном диабете также серьезно нарушается кровоток, в том числе в нижних конечностях. Недостаток кислорода и питательных веществ в тканях ног приводит к потемнению эпидермиса.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно контролируйте уровень сахара в крови. Поддержание оптимального уровня глюкозы поможет предотвратить повреждение нервов и сосудов, что является одной из основных причин развития гангрены при диабете.
СОВЕТ №2
Обращайте внимание на состояние своих ног. Ежедневно проверяйте кожу на наличие порезов, язв или изменений цвета. При первых признаках повреждений немедленно обращайтесь к врачу для получения консультации и лечения.
СОВЕТ №3
Следите за своим образом жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения помогут улучшить общее состояние здоровья и снизить риск развития осложнений, связанных с диабетом.
СОВЕТ №4
Регулярно посещайте врача для профилактических осмотров. Это поможет вовремя выявить возможные проблемы и принять меры для их устранения, что особенно важно для людей с диабетом.
